Dra. Rosabel Maza

Abordaje terapéutico en niños con TDAH

Por: Rosabel Maza

El déficit neurológico de los niños con TDAH (Trastorno de Déficit Atencional con o sin Hiperactividad) implica un deterioro en su habilidad para inhibir la conducta. Si bien es un trastorno de orden biológico (probablemente de origen genético), hay quienes postulan que está sobre diagnosticado. (Armstrong, 2001). Los síntomas primarios de este trastorno son la impulsividad, hiperactividad y falta de atención. Esto no sólo determina que no pueden anticiparse a situaciones como otros niños lo logran, sino que tampoco pueden hacerlo con la destreza con que los otros niños lo realizan. Esta falta de previsión, no solo puede tener consecuencias negativas y amenazantes, sino que paralelamente a ello, trae efectos que pueden ser socialmente devastadores. Por ello, los métodos más eficaces para tratar el TDAH son la medicación y la modificación de conducta.

Estos niños se convierten en niños dependientes de figuras adultas para el logro de sus necesidades básicas. Son niños con dificultades de organización de la casa, dificultades en cumplir con los horarios, dificultades para trabajar de forma independiente, trabajando más lento en lo social y académico. Son niños que tienden a responder antes, que esperar y analizar las situaciones. Muestran un limitado sentido del ‘pasado’, como resultado, ya que no suelen aprender de sus errores. Más que no aprender, pienso que responden demasiado rápidamente para poder tener en cuenta sus experiencias pasadas y considerar qué pueden enseñarles los acontecimientos presentes.

Los niños con TDAH suelen estar menos preparados para el futuro. Como no prevén los acontecimientos que se aproximan, probablemente irán rebotando a lo largo de su vida, de crisis en crisis. Cuando una situación les golpea, están desprevenidos, lo que empieza a afectarles en su vida familiar y sobretodo afectiva. Pueden parecer ausentes de daño, inmunes, negadores, sin embargo su subjetividad se va a ir cargando de experiencias frustrantes, de sentimientos de inadecuación, de rechazo y sobretodo de diferenciación. Así un niño con TDAH empieza a desarrollar a partir de sus limitaciones biológicas, determinados conflictos y determinadas defensas frente a esos conflictos, estructurándose dentro de su psiquis e inconsciente frustraciones , limitaciones y conflicto.

¿El por qué un abordaje terapéutico que incluye lo psicoanalítico?

En 1913, Freud comparte su interés de incluir lo “pedagógico” dentro psicoanálisis, buscando una ciencia de la educación. Evocó la idea de una utilización del psicoanálisis al servicio de la educación. A partir de ello, se han realizado muchos intentos para desarrollar este interés. Su hija, Ana Freud (1979) en su texto “Introducción al psicoanálisis para educadores”, especifica de manera general una concepción psicoanalítica más detallada en la que incluye una naturaleza tripartita de la vida anímica infantil: lo instintivo, el yo y el superyó. Asimismo, incorpora como aportes del psicoanálisis a la educación : la crítica a las normas pedagógicas existentes, la doctrina de los instintos, y el método terapéutico de análisis infantil, entre otros.

No es difícil continuar esta línea de interés al considerar al psicoanálisis como un marco teórico importante que aporta al trabajo pedagógico en la elaboración de nuevos saberes así como actitudes educativas que tomaran en cuenta el inconsciente .

Desde entonces, hay una evolución importante en la forma de relacionar lo “psicoanalítico” y lo “pedagógico”. Ya en 1920, después de la posguerra, Zulliger (1986) toma el modelo de la cura dentro de una pedagogía psicoanalítica en la escuela y pretende constituir una pedagogía psicoanalítica, aplicando directamente los conceptos y los métodos psicoanalíticos a la práctica pedagógica.

La psicología Cognitiva, hace su aporte en la práctica actual, al proponer diferentes modalidades de intervención para niños con TDAH. Un abordaje psicopedagógico basado en la óptica de la Psicología Cognitiva intenta lograr elaborar una internalización de patrones adecuados a través del funcionamiento de los procesos mentales del niño. (Hablamos de habilidades para desglosar la información o los mensajes que recibimos en partes o unidades más pequeñas: análisis, y habilidades para recombinar esas partes en nuevos mensajes o instrucciones : síntesis).

Sin embargo, no podemos excluir del funcionamiento de los procesos mentales el hecho de que los contenidos y representaciones dependen del tipo de la interacción afectiva con otros sujetos significativos. Transfiriendo este significado al ámbito psicopedagógico, y dentro de mi práctica profesional específicamente, vemos que la inclusión de un marco referencial analítico, favorece la significación del material pedagógico.

Un abordaje remedial que excluya la inclusión de la herramienta analítica, desintegra lo afectivo del contexto de aprendizaje. Es quizás comparable a eliminar al inconsciente de un niño en su proceso de acceso al conocimiento. Donde, su búsqueda inevitablemente lo llevará a contenidos inconscientes, representaciones previas y a una serie de concepciones psicológicas que han sido parte de procesos psíquicos inconscientes.

Sabemos que los contenidos mentales, tienen características complejas y crecientes, y que ellos van dando lugar a la construcción de otros contenidos, dentro de un proceso más amplio de producción de la subjetividad -sin que sus estructuras originarias desaparezcan, permaneciendo latentes en los aspectos inconscientes del psiquismo. Esto nos da qué pensar, y nos hacer reflexionar el incorporar un acercamiento más integrador de los aspectos inconscientes del psiquismo.

Por ello, el interpretar el conocimiento de los procesos de enseñanza y de aprendizaje debe incluir el saber escuchar las pulsiones eficazmente en lugar de pretender acallarlas con alguna operación reeducativa eficientista. Para ello, es necesario reconocer la naturaleza particular de la constitución del niño, ingresar en su vida psíquica, dar los límites para que las pulsiones se manifiesten, y así, dar cabida para que la educación le de su espacio a la clínica, como una función integradora y humanista.

Como cuerpo teórico, el Psicoanálisis aborda la teorización, conceptualización de sucesos y fenómenos que subyacen del inconsciente. Estas concepciones dan mayor claridad sobre diversas situaciones que se enfrentan en la práctica psicopedagógica.

Citando a A. Costa y Col. (1989), quien dice que la destreza de “saber lo que sabemos y lo que no sabemos” , es lograda cuando el sujeto va ganando conciencia de los procesos de pensamiento y de sí mismo como pensador y ejecutor. Así como Fonagy (1999) con su concepto de “mentalización” intenta describir cómo la habilidad para poner palabras e imágenes a una experiencia somática e integrarlas en el servicio de crear un significado psicológico. Este concepto y el de “función reflexiva” – resultan importantes para considerar dentro de este marco conceptual cuando intentamos desarrollar en los niños la habilidad para entender el comportamiento de sí mismos y el comportamiento del otro en términos de estados mentales ( pensamientos, sentimientos y motivaciones ).

Es necesario entonces, reconocer que las prácticas educativa y la psicoanalítica coexisten como modalidades de intervención, y aunque son confrontadoras, pueden acceder a articulaciones, ya que permitirán a la práctica educativa construir una categoría de contenidos con atravesamientos dinámico-afectivos absolutamente determinantes y necesarios.

Es imprescindible definir en niños con TDAH , la interacción del medio, sus exigencias y las peculiaridades de su aparato psíquico. Siendo éste, constituido por fuerzas anímicas, impulsos, deseos, conflictos, afectos, representaciones emotivas, objetos, vínculos, rasgos, imagos, defensas, identificaciones adquiridas de toda su historia. En todo caso, vemos una desventaja si es que su naturaleza biológica se simplifica a un solo criterio ya sea médico, psicológico (con diferentes matices) y educativo. Si salimos del paradigma biológico y adoptamos un enfoque más integrador podemos considerar una gama mucho más amplia de técnicas, métodos y herramientas.

Fundamentos clínicos en psicopedagogía

La versión clásica de clínica psicopedagógica, la origina la doctora Telma Reca¹, ella introduce los planteos de Ana Freud en el campo del psicoanálisis infantil. Se reconoce esta posición como Psicopedagogía Reeducativa. Esta clínica psicopedagógica se ocupa preferentemente de niños con compromiso orgánico (neurológico), referenciando los “trastornos de aprendizaje” a la psicología funcionalista.

Otra versión vigente –opuesta a la anterior- es la denominada Psicopedagogía Clínica (denominación atribuída al Dr. Kesselman¹), basada en el enfoque del psicoanálisis kleiniano, articula aportes de Mannoni y de Luzuriaga. Toma como instrumento básico para el tratamiento – la interpretación verbal de los conflictos que aparecen en el niño con relación con el aprendizaje. Blanca Tarnopolsky surge como iniciadora de esta orientación y se ocupa de los problemas de aprendizaje de raíz emocional.

Esta clínica reeducativa, plantea un enfoque psicoterapéutico para abordar problemas de aprendizaje. Plantea que muchos de los problemas de aprendizaje no se vinculan con la inteligencia, sino que formula que la parte diagnóstica debe buscar variables que determinen el problema: personalidad, evolución, contexto familiar, contexto sociocultural.

En estos casos, es inminente una apertura al análisis dentro de la relación psicopedagogo-paciente, donde la escucha debe posibilitar captar cuáles son los mecanismos o inhibiciones que impiden o perturban al niño y que han desarrollado a la larga, conflictos y mecanismos sus problemas de aprendizaje. Hay niños que han establecido una relación ‘patológica’ en relación a situaciones de aprendizaje y que sólo a través de un tratamiento integrador se irá reconstruyendo y vinculando este rechazo. A su vez, identificamos centros de conflicto algunas experiencias de interiorización de normas o hábitos en el ámbito familiar, en la que el control y compensación de déficits fueron causantes de distanciamiento o maltrato emocional que profundizaron el rechazo hacia experiencia educativa así como minaron el espacio familiar y vincular.

Las sesiones de tratamiento plantean una producción vinculada al aprendizaje con un valor subjetivo: es decir, que guarda relación con la historia del paciente y sus problemas, objetivándose en esta visión una articulación entre sus dificultades y sufrimiento – y el conocimiento o saber.

El planteamiento llamado Psicopedagogía Familiar, focaliza el vínculo madre-hijo, así como la relación vincular de los padres con sus propios padres. Construye una historia que apoya en la comprensión y la repercusiones de las dificultades de aprendizaje o atencionales.

Si la familia llegara a incorporar el compromiso emocional dentro de este esquema, le permitiría analizar a partir de la significación de las dificultades del niño cómo se elaboran sus fantasías en relación al síntoma. Es por ésto, que el síntoma y su significado para la familia y el apoyo terapéutico, constituyen una clave para la interpretación.

La demanda, desde el punto de vista de los padres, se inscribe en el discurso de las dificultades para aprender a escribir, leer, razonamiento matemático, atención, organización, entre otros. Sin embargo, la intervención familiar en un marco conceptual analítico y cognitivo, puede llegar a dilucidar cuáles son los procesos que se operan en la legitimidad del problema. Permitirnos con la familiar hallar el significado de todo el síntoma educativo, es una manera de transformar a través de esta modalidad de intervención estrategias de acercamiento y un hondo quehacer vinculado a lo psicológico, donde no sólo se elabore una mirada crítica, o eficientista, sino que también, que el propósito sea el análisis que conlleve a una serie de transformaciones a nivel familiar y vincular.

Cuando se incluye la presencia de los padres en este tipo de acercamiento, es acercarlos dentro de las sesiones de tratamiento hacia el encuentro de un valor subjetivo dentro de la situación de aprendizaje. Tarnopolsky (1977) , plantea al respecto, que cuando una producción educativa tiene un valor subjetivo, llega a guardar relación con la historia del paciente y sus problemas, y por ende se llega a lograr una articulación entre el sufrimiento o padecimiento humano y el saber.

He aquí, cuando la singularidad de cada situación puede llegar a tener una significación que puede ser interpretada proyectivamente. Es cuando, la intervención psicopedagógica tiene un significado paralelo al de asociación libre, dentro del enfoque reeducativo. Este trabajo propone una integración dentro de la modalidad terapéutica donde se admite un trabajo en conjunto de las variables pedagógica y emocional.

Entrenar a padres en este tipo de trabajo, es llegar a una pedagogía analítica proyectiva que facilitará ampliamente todo tipo de intervención familiar. Un trabajo de intervención clínica psicopedagógica requerirá del terapeuta una formación educacional, paralela a una formación clínica como una análisis personal del propio psicopedagogo.

Viñetas que considero importante incluir para ejemplificar el abordaje
Viñeta Martin

Martín 13 años, fue diagnosticado de TADH a los 8 años, presenta resistencia a estudiar un capítulo de la historia de la conquista del Perú. No se puede concentrar, evade la lectura, juega con el lápiz y garabatea la mesa de trabajo.

Se interviene analíticamente: ¿qué sientes en relación a este capítulo?
Martín : “ no me provoca leerlo, me parece aburrido”
Intervenimos: “te genera cierto rechazo?”
Martín dice : – “cuál es el significado de esta historia, de qué me va a servir en la vida saber qué pasó en el pasado, si Pachacutec llenó o no el cuarto de oro, si de verdad fue una trampa la que le hicieron para que botara la biblia y así justificaran los españoles el capturarlo…?”.
Intervenimos: – “Es difícil poder darle un valor al pasado del Perú, para este examen, cuando tu propia historia es algo de lo cual aún hay que significar, y darle un espacio para pensar!”

Este tipo de intervención destapó todo un espacio de reflexión en la que Martín asoció episodios de su pasado que no llegaron a justificar tanto abandono y sufrimiento para él. Luego de éste análisis, se dio un cambio drástico en la disposición , concentración y dedicación del niño para proseguir, leyó y concluyó el contenido.

Caso Sergio

Sergio cursa el 1 grado. Viene referido por dificultades para concentrarse además de presentar una distractibilidad alta dentro del salón. Está por repetir el grado. La mayoría de sus trabajos muestran poca prolijidad, ensucia y borra con sus dedos . Llama la atención cómo necesita un segundo intento para hacer bien lo que se le pide bien.

Dentro del proceso de evaluación se incluye la prueba de Bender como proceso inicial de descarte neurológico. Sergio reproduce casi en la totalidad de los estímulos dos figuras. Tiene un borrador que es el que utiliza en su primer intento. Al no lograrlo y sentirse insatisfecho, hace uno segundo de mejor calidad.

Sergio es un niño con una característica peculiar dentro de su estructura familiar. Sus padres se divorciaron cuando él tenía 2 años. Tras dos años de separación, los padres deciden recomponer el matrimonio y tras apoyo psicoanalítico estructuran una familia estable y han decidido volver a casarse próximamente. Sergio desconoce cuánto éste segundo intento –en su producción- es la representación interna de un segundo intento de familia que sus padres están brindándose.

Aquí la intervención es ahondar con él dentro del material psicopedagógico lo difícil que le resulta lograr un primer intento satisfactorio cuando quizás dentro de sus propios contenidos internos aparece una historia de dificultades . De la manera que Sergio lucha contra sus propios imagos y propias figuras originarias, es como una intervención de este tipo, puede facilitar un mayor entendimiento de lo que le sucede, donde se busca un espacio para que la vida anímica infantil pueda configurarse con mayor estabilidad para él.

Caso Manuela

El diagnóstico psicopedagógico de Manuela presenta áreas poco estimuladas que generan dificultades en su lectoescritura. Manuela cursa el 2do grado, no ha llegado a memorizar grafemas ni fonemas. Su discriminación auditiva es pobre, se le dificulta reconocer sonidos iniciales, finales, hace sustituciones al escribir, no diferencia fonemas ni recuerda el material presentado en primer grado. Sus niveles de atención son bajos, pareciera “soñando durante clase”, con la mirada perdida, refiere la profesora de aula.

La configuración familiar de Manuela tiene características peculiares. Padres separados, con una presencia materna perturbadora. El padre es afectuoso aunque no se ocupa de ella, distante. Ha estado encarcelado por un problema relacionado con drogas. La madre tiene un concepto muy pobre del padre, la mayor parte del tiempo lo insulta, desvaloriza, humilla y agrede en conversaciones delante de Manuela y frente a familiares.

Al Manuela describir a su padre lo hace con ternura, viendo seguramente una figura frágil pero afectiva. Al hacerlo de su madre, señala la presión que ella coloca en sus estudios, su impaciencia, su intolerancia frente a sus equivocaciones. Se le llenan los ojos de lágrimas constantemente al enfrentarse a tareas de lectoescritura, siente pánico frente a la equivocación.

Vimos a lo largo de las sesiones pedagógicas la presencia de un material con significaciones paralelas. A Manuela se le hacía muy difícil reconocer diferencia entre sonidos /c/ /g/ /j/ , todos guturales, físicamente provenientes del mismo lugar, sin embargo había una indiferenciación. Muchas de las sesiones se enfocaron a interpretar la dificultad que tenía ella para reconocer sonidos cuando mucha de la información que ella recibía , ella tenía que transformarla para escuchar para sí misma una realidad que ella sentía como suya y que se contraponía con la que escuchaba constantemente en casa.

Manuela tenía una protesta inconsciente hacia toda información verbal que escuchaba en casa, hacía disonancias auditivas que le permitían sobrevivir en un ambiente que la fragilizaba . Manuela empezó a fortalecerse a través del vínculo que le proporcionaba una escucha continente, logró diferenciar a lo largo de ejercicios pedagógicos paralelo con la comprensión de sus dificultades a nivel emocional .

Conclusiones

Como conclusión podemos llegar a decir que toda aproximación o tratamiento integrador, son intentos de ampliar y diversificar prácticas o técnicas donde ser reconoce lo articulado que puede ser un discurso cognitivo y psicoanalítico. Con la ayuda del enfoque psicoanalítico se profundiza la reconcepción del niño y reformulación a partir de sus dificultades académicas y emocionales. Es así que este criterio logra vincular el deseo y la significación que el ”aprender” haya adquirido o pueda hacerlo. Tanto así que ayuda al psicopedagogo a repensar , reorganizar e interconectar los contenidos traídos por el niño desde una escucha más allá de las explicaciones dadas desde lo superficial y conciente, e intentará con el niño descubrir qué sabe sin saberlo, y cuándo éste desea hacer el cambio para saber.

La meta de esta aproximación es descubrir a través de una práctica cruzada la profundidad de la dificultad del niño. La flexibilidad que se tenga dentro del marco interpretativo , es de suma importancia. Esto es importante para acentuar como una herramienta vital dentro del proceso de intervención.

El reto en esta integración es lograr la interpretación del conocimiento y lograr una transferencia de dicho conocimiento al contexto afectivo.

Freud (1937) designaba como los “pilares” del psicoanálisis la “búsqueda de contenido inconsciente de conductas, representaciones” a través del método de interpretación. Sabiendo que las concepciones psicológicas forman un hábeas de conocimientos : la aceptación de procesos psíquicos inconscientes, el reconocimiento de la resistencia y del rechazo, y la aceptación de manifestaciones transferenciales en el campo pedagógico y su influencia a nivel de la teoría y de la práctica pedagógicas son aceptables.

Tenemos que reconocer que tenemos que asumir y hacer surgir un enfoque diferenciador dentro de las dificultades que presentan los niños con TDAH y problemas de aprendizaje. Es necesario tomar en cuenta que la relación pedagógica implica, para lo mejor y para lo peor, no solamente un “juego de deseos” –de saber, o de no saber, de control y descontrol – sino más profundamente tal vez todo, un juego de transferencias y de contra-transferencias en las que las manifestaciones no pueden ser ignoradas, desde el momento en que se presentan problemas de la práctica pedagógica.

En el abordaje terapéutico de niños que presentan TDAH, es necesario analizar las ansiedades que se expresan en las dificultades del niño. Una visión integradora permitirá una reconcepción del niño dentro de su proceso enseñanza-aprendizaje. El psicoanálisis tiene las herramientas para captar los elementos del conflicto infantil en un terreno psicopedagógico. Su escucha analítica, dará posibilidades de acceso a canalizar la expresión de la afectividad. Así como que su discurso analítico, dará señalamientos que esclarecerán las resistencias o inhibiciones que conflictúan, invalidan o perturban al niño.

¹ ESPÓSITO, I. ( 2000) Psicopedagogía: entre aprender y enseñar. Niño y Dávila Editores. Madrid

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